TDAH em adultos e doenças somáticas comórbidas: uma revisão sistemática da literatura
Numa revisão sistemática da literatura (clique aqui para acessar o artigo), foram incluídos 126 artigos nos últimos 20 anos mencionando TDAH em adultos relacionados a doenças somáticas. Os autores encontraram uma associação consistente entre o TDAH adultos e o aumento do risco de obesidade, distúrbios do sono e asma. As associações também foram consistentes para enxaqueca e doença celíaca. Foram relatadas associações menos robustas para vários distúrbios diferentes, como enurese, síndrome do intestino irritável, pernas inquietas, epilepsia, síndrome da fadiga crônica, síndrome fibromiálgica, lúpus eritematoso sistêmico e dermatite atópica.
Um grande estudo de base populacional (TDAH adulto: n = 31.752) e dois estudos menores não mostraram associação entre o TDAH adulto e doenças do sistema circulatório (Hodgkins et al., 2011; Semeijn et al., 2013; Spencer et al., 2014). Por outro lado, um pequeno estudo de Bijlenga et al. mostrou um risco aumentado de desordem cardiovascular autorreferida em adultos com TDAH. É relatado que muitas síndromes / malformações congênitas raras, incluindo esclerose tuberosa e FXS, aumentam o risco de TDAH. No entanto, nessas condições, os sintomas do TDAH também podem ser considerados parte da própria síndrome e não um distúrbio comórbido adequado.
Há várias limitações metodológicas nos estudos avaliados. A maioria dos estudos foi pequena. Muitos estudos compararam um grupo de caso com um grupo controle (comparação). No entanto, embora o grupo de casos possa ser bem definido e caracterizado, o grupo controle costumava ser menos bem definido, com base na auto-seleção e em uma população de origem diferente dos casos. As informações sobre taxas de recrutamento e participação foram escassas e o viés de seleção foi difícil de avaliar. Embora o diagnóstico de TDAH tenha sido frequentemente baseado em entrevistas clínicas ou questionários de autorrelato validados, as condições comórbidas às vezes se baseavam inteiramente em uma única pergunta ao indivíduo sobre a condição estar presente ou não. Um exemplo é o estudo de Bijlenga et al., Que inclui 202 pacientes com TDAH diagnosticados clinicamente e 189 controles não aleatoriamente recrutados de estudantes e conhecidos, e auto-selecionados por pôsteres em bibliotecas e prédios municipais (Bijlenga, van der Heijden, et al. al., 2013). As numerosas doenças somáticas descritas foram baseadas apenas no autorrelato de um questionário geral de saúde.
Os estudos maiores geralmente eram baseados inteiramente em questionários de autorrelato ou em registros e bancos de dados. Grandes registros de doenças de base populacional podem ser mais adequados para estudar a comorbidade em muitos diagnósticos diferentes, em particular para condições menos prevalentes. No entanto, esses registros também podem estar sujeitos a viés sistemático, dependendo das tradições de diagnóstico em diferentes países (Polanczyk et al., 2007) e da população coberta.
Muitos estudos sobre comorbidade psiquiátrica em condições somáticas excluíram explicitamente condições psiquiátricas da “infância”, como o TDAH, pois não são incluídas em entrevistas de diagnóstico psiquiátrico estruturadas comumente usadas, como A Entrevista Clínica Estruturada para Transtornos do Eixo I do DSM-IV (SCID-I ; First, Spitzer, Gibbon, & Williams, 2002) ou The Mini-International Neuropsychiatric Interview (MINI; Sheehan et al., 1998). Esse viés sistemático pode dar a falsa impressão de que o TDAH não é uma comorbidade psiquiátrica relevante em doenças somáticas entre adultos.
Como mencionado em muitos dos artigos citados nesta pesquisa, existem muitas razões para procurar sistematicamente distúrbios psiquiátricos em condições somáticas e rastrear doenças somáticas entre pacientes psiquiátricos. Para o paciente individual, é importante detectar doenças somáticas potencialmente tratáveis mascaradas como um distúrbio psiquiátrico. A utilidade dessa abordagem foi ilustrada em um relatório recente, mostrando que a triagem metabólica de indivíduos com psicose revelou distúrbios metabólicos tratáveis em um número significativo de casos (Demily & Sedel, 2014).
O TDAH é uma condição prevalente, e pacientes com muitas condições somáticas diferentes podem exibir sintomas de TDAH como uma condição comórbida ou como parte da doença somática. Da mesma forma, o estilo de vida dos pacientes com TDAH pode torná-los mais vulneráveis a certas doenças somáticas. Assim, a identificação de outras condições tratáveis e possivelmente subjacentes deve ser abordada em todas as análises diagnósticas.
A presença de uma condição somática co-ocorrida conhecida tem implicações importantes para o tratamento do TDAH. Por exemplo, a terapia estimulante pode ser contra-indicada ou precisar de monitoramento cuidadoso na presença de doença cardíaca, hipertensão, glaucoma ou insuficiência hepática (Kooij, 2012). No entanto, a terapia estimulante pode ter efeitos positivos no tratamento da obesidade, distúrbios do sono, SFC e pernas inquietas.
Fisiopatologia
As condições classicamente consideradas desordens do sistema nervoso também podem incluir alterações em outros sistemas fisiológicos, por exemplo, envolvendo mecanismos de sinalização imunológica ou endócrina (Qureshi & Mehler, 2013). Estudos genéticos quantitativos clássicos, como estudos com gêmeos, e mais recentemente estudos de associação em todo o genoma com análises poligênicas, revelaram correlações genéticas entre muitos distúrbios e características psiquiátricas e somáticas diferentes. A elucidação desse mecanismo genético compartilhado pode levar a novas terapias ou procedimentos de diagnóstico. Há evidências crescentes de mecanismos inflamatórios e autoimunes em distúrbios psiquiátricos, incluindo o TDAH. Em um estudo epidemiológico recente de 48.000 pacientes noruegueses com TDAH, foi observada uma forte conexão entre doenças imunológicas nas mães e TDAH na prole (Instanes et al., 2015).
Diferentes hipóteses sobre os mecanismos fisiopatológicos subjacentes são ainda mais elaboradas para algumas das doenças mais comumente associadas.
Vários mecanismos podem explicar a associação relatada entre TDAH e obesidade. Mecanismos neurobiológicos ou genéticos compartilhados podem ser comuns ao TDAH e à obesidade (Nigg, 2013); TDAH e obesidade são facetas da mesma condição subjacente (Odent, 2010). Tanto o TDAH quanto a obesidade estão relacionados ao sistema da dopamina, e os genes relacionados à dopamina podem afetar o peso corporal, os padrões alimentares e o TDAH (Davis, 2009). Foi levantada a hipótese de que o desejo de ingestão de alimentos pode compartilhar os mesmos mecanismos que o abuso de drogas por TDAH (Cortese et al., 2007; Davis, 2010). Baixos níveis de dopamina tônica no córtex pré-frontal podem levar a excessos como uma espécie de automedicação para aumentar os níveis de dopamina (Campbell & Eisenberg, 2007). A hipersensibilidade à recompensa contribui para o excesso de comida, devido ao aumento da motivação em atividades prazerosas (Davis, 2009).
Outros mecanismos possíveis envolvem o fator neurotrófico derivado do cérebro (Cortese & Morcillo-Peñalver, 2010), resposta imune ou inflamatória (Nigg, 2013) e o sistema de melatonina (Cortese & Morcillo-Peñalver, 2010; Kirov & Brand, 2014). Uma análise de mediação realizada em uma amostra clínica, incluindo 114 pessoas obesas, 202 pacientes adultos com TDAH e 154 controles, mostrou que tanto a duração do sono quanto os padrões alimentares instáveis mediaram a associação entre IMC e TDAH após o controle da ansiedade / depressão e sociodemográficos atuais (Vogel et al. 2015).
A obesidade e os distúrbios relacionados à obesidade também podem criar sintomas semelhantes aos sintomas do TDAH, como distúrbios respiratórios do sono, que podem levar a sintomas desatentos durante o dia (Cortese & Morcillo-Peñalver, 2010). O próprio TDAH pode levar à obesidade e não o contrário (Cortese, Ramos-Olazagasti, et al., 2013). O comportamento associado ao TDAH pode levar a maus hábitos alimentares devido ao mau planejamento das refeições (Davis, 2009), ou controle inibitório deficiente ou aversão ao atraso que leva ao aumento do consumo de fast-food saboroso (Cortese, Angriman, et al., 2008 ; Davis et al., 2006). A impulsividade associada à compulsão alimentar pode contribuir para a impulsividade como sintoma de TDAH em pacientes obesos, e comportamentos alimentares anormais podem levar a sintomas de desatenção e hiperatividade (Cortese, Angriman, et al., 2008).
O TDAH também pode ser caracterizado por falta de jeito motor e falta de regulação energética, resultando em períodos de hiperatividade intercalados com subatividade, dificultando que as pessoas com TDAH façam parte de atividades que promovam condicionamento físico e perda de peso que exigem planejamento e esforço contínuo (Nigg, 2013 ) Correlações positivas entre os sintomas do TDAH adulto medidos pelo ASRS, depressão, ansiedade e padrão alimentar desordenado foram demonstradas (Alfonsson et al., 2012).
A causa dos problemas do sono no TDAH parece ser multifatorial e complexa (Kirov & Brand, 2014), e a associação entre o TDAH e os problemas do sono pode ser causada por diferentes vias subjacentes. Não se sabe completamente como a apneia obstrutiva do sono, os movimentos periódicos dos membros durante o sono e a SPI estão ligados à fisiopatologia do TDAH ou se podem ser vistos como distúrbios do sono comórbidos no TDAH (Kirov & Brand, 2014). O RLS compartilha recursos com o TDAH, e o RLS e o TDAH podem fazer parte do mesmo complexo de sintomas e compartilhar uma disfunção dopaminérgica do sistema nervoso central (Philipsen, Hornyak & Riemann, 2006). Quanto ao TDAH, a hipótese de que a sinalização dopaminérgica alterada e a deficiência de ferro têm contribuído para a fisiopatologia da SPI (Cortese et al., 2005; Cortese, Lecendreux, et al., 2008). Os sintomas hiperativos podem causar diretamente problemas de sono (Hvolby, 2015), e as pessoas com TDAH podem ser mais vulneráveis aos efeitos dos distúrbios do sono (Hvolby, 2015). Por si só, os problemas do sono podem imitar a sintomatologia do TDAH (Hvolby, 2015) e também agravar os sintomas subjacentes do TDAH (Owens, 2005). A insônia pode causar desatenção, um sintoma central do TDAH (Voinescu et al., 2012).
Sem uma avaliação completa, pessoas com problemas de sono podem ser diagnosticadas erroneamente como portadoras de TDAH (Gau et al., 2007). Além disso, o tratamento estimulante usado para o TDAH pode resultar em problemas de sono como efeito colateral (Owens, 2005). A fisiopatologia comum pode levar a TDAH e distúrbios do sono (Brown & McMullen, 2001; Hvolby, 2015). Além disso, uma pessoa com ritmo circadiano atrasado pode compensar o cansaço pela compulsão alimentar durante o dia, o que novamente leva à obesidade (Kooij & Bijlenga, 2013). A fase adiada do sono e o déficit do sono podem ser fatores de risco para vários distúrbios, como obesidade, diabetes e distúrbios cardiovasculares (Kooij & Bijlenga, 2013).
Quanto ao TDAH, o sistema dopaminérgico também tem sido sugerido como um possível fator envolvido na fisiopatologia da asma, pois os receptores dopaminérgicos estão presentes nos nervos sensoriais das vias aéreas, e a dopamina inalada pode induzir broncodilatação durante os ataques de asma (Birrell et al., 2002 Cabezas, Lezama e Velasco, 2001). Outros fatores fisiopatológicos comuns para esses distúrbios podem ser mecanismos inflamatórios (Barrios, Kheradmand, Batts & Corry, 2006) e obesidade (Cortese, Angriman, et al., 2008; Delgado, Barranco, & Quirce, 2008), pois a obesidade leva a um estado pró-inflamatório (Bazar, Yun, Lee, Daniel e Doux, 2006).
Há evidências substanciais de que mecanismos dopaminérgicos estão envolvidos na enxaqueca. Portanto, é possível que alterações nos sistemas dopaminérgicos possam representar fatores etiológicos comuns para o TDAH e a enxaqueca (Fasmer, Akiskal, Kelsoe e Oedegaard, 2009).
Para saber mais: Instanes, J. T., Klungsøyr, K., Halmøy, A., Fasmer, O. B., & Haavik, J. (2018). Adult ADHD and Comorbid Somatic Disease: A Systematic Literature Review. Journal of Attention Disorders, 22(3), 203–228. https://doi.org/10.1177/1087054716669589
